surat domisili

CONTOH SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. Kode Desa / Kelurahan

            33 28 xx xxxx

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : xxx / xx / 2016        

                        Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1.      Nama                                                   :NAMA

2.      Tempat, Tanggal dan Lahir                 : Tegal, xx APRIL 1980

3.      Kewarganegaraan dan Agama            : Indonesia / Islam

4.      Pekerjaan                                            :  -

5.      Tempat Tinggal                                   : Desa Pagiyanten Rt. xx Rw. xx Kec. Adiwerna

Kabupaten                                           : Tegal – Propinsi Jawa Tengah

6.      Surat Bukti Diri                                     : KTP No : 33xxxxxxxxxxxxxx

7.      Keperluan                                            : Surat Keterangan Domisili

8.      Berlaku Mulai                                       : Tgl xx – xx – xxxx  s/d Selesai

9.      Keterangan Lain-lain *)                        : Bahwa orang Tersebut diatas benar-benar warga Desa 

Pagiyanten  Rt. xx / Rw.xx Kecamatan Adiwerna  

Kabupaten Tegal

 

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

      

                                                                  Pagiyanten, xx November 2016

            Tanda Tangan Pemegang                                                    Kepala Desa Pagiyanten

                                                                                                                       

           ......................................                                                       ......................................